六味地黄丸适用舌象探讨
目前公认六味地黄丸是宋代钱乙首先刊登在《小儿药证直诀》中，名为“地黄丸”，一般认为是从张仲景八味丸化裁而来。
中医统编教材《方剂学》认为：
【组成】 熟地黄八钱（24g） 山萸肉 干山药各四钱（各12g） 泽泻 牡丹皮 茯苓各三钱（各9g）
【用法】 上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。空心温水化下三丸（现代用法：亦可水煎服）。
【功用】 滋补肝肾。
【主治】 肝肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋沥，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数。
【配伍意义】 本方证以肝肾阴虚为本，兼有虚热内扰。治宜滋补肝肾为主，适当配伍清虚热、泻湿浊之品。本方为《金匮要略》所载之”崔氏八味丸”（仲景易名日肾气丸）减去桂枝、附子而成。方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药。臣以山茱萸补养肝肾，并能涩精，取”肝肾同源”之意；山药补益脾阴，亦能固肾。三药配合，是为”三补”.佐以泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运；丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。三药称为”三泻”.六味合用，三补三泻而以补为主；肝、脾、肾三阴并补而以补肾阴为主。
【鉴别】 知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、都气丸四方均由六味地黄丸加味而成，皆具滋阴补肾之功。其中知柏地黄丸偏于滋阴降火，适用于阴虚火旺、骨蒸潮热、遗精盗汗之证；杞菊地黄丸偏于养肝明目，适用于肝肾阴虚、两目昏花、视物模糊之证；麦味地黄丸偏于滋肾敛肺，适用于肺肾阴虚之喘嗽；都气丸偏于滋肾纳气，适用于肾虚喘逆。大补阴丸（大补丸）
但是，我查阅《小儿药证直诀》、《丹溪心法》、《何氏虚劳心传》、《吴医汇讲》、《虚损启微》这基本书，原文中均未提及舌象，大多认为六味地黄丸为滋补肾水之方，现代编书时可以想当然地认为六味地黄丸是滋阴剂，自然是治疗阴虚证，那么身体的症状应该也是一派阴虚的症状，故在方剂学中有以上描述。
临床中，六味地黄丸的运用也很广泛，效果大多不错，可是，阴虚证的描述和舌红少苔这个舌象我认为并不是很典型，大多数时候，我从脉象看到尺脉沉细基本都可以用到地黄丸的意思。
直到今年，史欣德老师在给我们上课的时候特别讲到，六味地黄丸适用的舌象是舌嫩红偏胖大，舌苔薄少，这直接启发了我，这种舌象你不能说他不是阴虚，但又与阴虚火旺的干红少苔有所不同。六味地黄丸的舌象不一定非常红，只要不是淡白应该就可以，另外，舌质不宜老，有齿痕也是一个重要征象，这正是虚损的舌象，是肾水不足，而不是阴虚火旺。
在临床上我也小小地验证了一下理论，这位患者近期时常胃脘疼痛，多为绞痛，难以忍受，且遇凉加重，另查尿中有白细胞近半年，体重每月下降1-2斤，口干鼻干，二便可，纳佳，寐差，梦多，舌质嫩红胖大略有齿痕，苔白暗。辨为脾肾两虚，且有寒邪客胃，处方如下：
一周后复诊，诸证皆大为好转，小便未查，守方续进。
此案的收效对我影响极大，在目前的中医内科学体系中，有太多的想当然，在我考博复习的时候，中内的方剂中重复了太多的归脾汤、地黄丸，病里分出很多一样证，虽然汉语很强大，但是无论证怎么变还是用相同的方，给学生的学习造成很大的困扰。你说这是异病同治吧，感觉很没有特色，我认为这还是现代医学思维的渗入所致，其毒害之广，直接造成临床疗效的下降。
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